重大疾病保險理賠

保險由來

重大疾病保險理念是由一位叫馬里優(yōu)斯·巴納德的醫(yī)生提出的，馬里優(yōu)斯醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，許多由他哥哥克里斯汀醫(yī)生實(shí)施了心臟移植手術(shù)的病人，由于喪失收入且需支付高昂的治療費(fèi)用，使術(shù)后生活發(fā)生了很大變化，經(jīng)濟(jì)陷入困頓。為了緩解這些人的經(jīng)濟(jì)壓力，他和南非的一家保險公司共同探討開發(fā)了重大疾病保險。這種保險能在治療前、治療中和治療后為病人提供經(jīng)濟(jì)上的支持，只要患者被確診罹患重大疾病即可一次性獲得一筆免稅保險金。由于馬里優(yōu)斯醫(yī)生的遠(yuǎn)見，重大疾病保險現(xiàn)在才得以在全世界廣為銷售。

理賠注意要點(diǎn)

第一，需要醫(yī)院確診。確診即被保險人感到身體狀況有重大疾病的征兆時，一般都會先到保險公司指定的醫(yī)院進(jìn)行求診;在求診過程中，醫(yī)院會對被保險人的身體狀況進(jìn)行診斷，得出被保險人是否患有重大疾病以及具體是哪種重疾的結(jié)論。醫(yī)院的確診都會有確診書，而確診書是重疾險理賠的重要依據(jù)。

第二，及時報(bào)案。被保險人確診為重大疾病后，需要核對保單，看是否屬于保單中所載明的重大疾病。一般情況下，重大疾病基本包含在被保險人所投保的保險中。接下來，被保險人要及時向保險公司報(bào)案，住院前或住院后報(bào)案都可以。保險公司接到報(bào)案以后，就會啟動理賠程序，進(jìn)行理賠。

第三，備齊理賠資料。慧擇保險網(wǎng)專家提醒，重疾險理賠一般需要以下材料:一是診斷證明書、門診病歷、出院小結(jié)、住院小結(jié)，在多個醫(yī)院就診需同時提供多個醫(yī)院的診斷證明;二是醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、住院費(fèi)用收據(jù)和住院費(fèi)用明細(xì)清單;三是病理、化驗(yàn)、影像、心電圖等檢查報(bào)告，這些報(bào)告需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效簽章。

理賠注意細(xì)節(jié)

1、"重疾險"不能替代所有健康險。該險種只有在被保險人發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時，才能給付保險金。因此，需要配合其他類型的健康險產(chǎn)品，被保險人才能得到較為全面和完善的健康保險保障。

2、承保疾病并非越多越好。新版重疾險必須包含對6類"核心疾病"的保障，其余19種疾病，各公司可自行選擇是否納入保障范圍。每種疾病的發(fā)病率都會影響費(fèi)率的厘定。承保病種越多，價格越高。而有些疾病的發(fā)病率是很低的，投保涵蓋此類稀有疾病的病種特別多的產(chǎn)品反而不劃算。事實(shí)上，據(jù)統(tǒng)計(jì)，盡管中國市場上的重疾險保單最多可以包括40種或更多種疾病，但是96.5%的理賠集中在10種疾病上，這一數(shù)字在女性中為97.7%，其中癌癥理賠率占84.4%。

3、出險時及時與保險公司取得聯(lián)系。確診后盡快通過電話、書面、傳真等形式及時通知保險公司或保險代理人并提出給付保險金申請，根據(jù)保險公司的指導(dǎo)，準(zhǔn)備好理賠時必須的各種材料。同時，需要注意一點(diǎn)，重大疾病應(yīng)由符合資質(zhì)的醫(yī)院來進(jìn)行確診。若有特殊原因，需及時通知保險公司，并得到保險公司的同意，以保證賠付工作更快完成。

4、選擇提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保險公司以及專業(yè)代理人。購買時客戶是否能真正詳盡了解產(chǎn)品，理賠時效與結(jié)果是否盡如人意很大程度上取決于公司和代理人的誠信及服務(wù)的專業(yè)程度。

常犯錯誤

有很多投保者買了保險，等得了疾病需要賠償時卻被保險公司拒絕，哪么這是為什么呢?投保者兩大重疾險投保應(yīng)注意點(diǎn):

第一:不如實(shí)告知病史

不如實(shí)告知，已成為保險公司拒賠重疾險的一個重要原因。例如，一投保人曾患腎炎，但他在購買重疾險時，隱瞞了這一情況。后來理賠重大疾病腎功能衰竭時，因?yàn)樵寄I炎而未告知，最終未獲賠付。在不少人看來，只要在投保前沒得過合同規(guī)定的重大疾病，就不存在"告知"的必要。但其實(shí)，許多重大疾病與一些常見病有著密切關(guān)系，如慢性乙型肝炎在醫(yī)學(xué)上已被認(rèn)定與肝癌有關(guān)，如果投保人在投保時，沒有告知保險公司這一病史，未來罹患肝癌肯定得不到理賠。因此，投保人在投保重疾險時，一定要把自己的病史盡量告知清楚，千萬不要抱著僥幸心理，帶病投保。有條件的不妨在投保前，找有醫(yī)學(xué)常識的親朋好友咨詢一下。

第二:重"量"不重"質(zhì)"

投保人索賠的保險事故不符合合同約定的理賠范圍和標(biāo)準(zhǔn)，是重疾險拒賠的另一大原因。出于"越全越穩(wěn)妥"的心態(tài)，投保人比較傾向于投保覆蓋疾病種類較多的產(chǎn)品。而為了迎合這一心理，目前市場上重疾險所防范的病種也在不斷增加，從10種擴(kuò)展到30種甚至40種。但是，事實(shí)上，買疾病覆蓋種類最多的重疾險意義不大。據(jù)透露，重疾險95%以上的賠付都出現(xiàn)在癌癥、良性腦腫瘤等10種左右的重大疾病中，其他很多疾病的發(fā)病概率很小，如"重癥肌無力"的發(fā)病率約為十萬分之一。同時，不同公司對同種疾病的界定也有差異。如對于癱瘓，有的公司定義為"肢體的失能至少持續(xù)達(dá)6個月以上"，而有的則定義為"肢體的機(jī)能永久完全喪失"。

專家提醒

不是保得越多就賠得越多

目前市場上的醫(yī)療保險主要有兩種:一種為費(fèi)用型的險種，一種為津貼型的險種。費(fèi)用型險種按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)的支出理陪，遵循保險的補(bǔ)償原則。也就是說，當(dāng)被保險人的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)在一個地方，比如別的保險公司、或是社保、或是單位報(bào)銷，獲得補(bǔ)償之后，就不能再從保險公司獲得超出實(shí)際支出的超額補(bǔ)償。事實(shí)上，在各家保險公司條款中，對于醫(yī)療費(fèi)用型保險，作為獲取醫(yī)療費(fèi)賠償?shù)南葲Q條件，均明確要求提供醫(yī)療費(fèi)原始憑證，復(fù)印件或其他收費(fèi)憑證均不被受理。

而津貼型醫(yī)療保險，與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)，理賠方無需提供發(fā)票。無論你在治療中花多少錢，得了什么病，保險公司都會按照合同規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。比如你買的是100元/天的住院補(bǔ)貼附加保險，那么住院期間就是每天拿100元的補(bǔ)貼;如果在3家保險公司都買了100元/天的住院補(bǔ)貼保險，那么你住院后就一共可以得到300元/天的津貼。不論你治病花多少錢，也不管你已經(jīng)在社會基本醫(yī)療保險賬戶申請報(bào)銷了多少費(fèi)用，只要發(fā)生手術(shù)或是住院，就能從保險公司獲得理賠;如果在多家公司投保，就能從多家公司得到理賠金，不管投保多少份都進(jìn)行給付。

相關(guān)問題解答

1、為什么3歲之前的重疾賠償按比例呢?

答:隨著人們的保險意識增強(qiáng)，許多家長都給自己的孩子投保了商業(yè)健康險。而重大疾病的發(fā)病率逐漸年輕化，重疾險也成為了給少兒投保的主要險種。那么，為什么3歲之前的重疾賠付按比例?

NO.1商業(yè)保險遵循自愿原則，投保人可以根據(jù)自己的需求選擇適合自己的險種，自己如果認(rèn)為不合理的，可以拒絕投保。

NO.2商業(yè)保險公司根據(jù)發(fā)病率等多種風(fēng)險因素設(shè)計(jì)險種，既要考慮銷售方便，又要考慮風(fēng)險控制。

NO.3兒童3歲之前相對發(fā)病率比較高，保險公司的體檢手段卻相對不足，而且年齡越小自身防范能力更弱，因此，保險公司從風(fēng)險控制的角度，設(shè)置了比例賠付的方法，這也是不得已的辦法。

2、投了兩份重大疾病險可不可以獲得賠償?

答:可以同時賠償?shù)模]有沖突。因?yàn)楸ｋU公司里不同的險種理賠時需要提供的理賠資料是不同的。就重大疾病這個方面的險種來說，理賠的依據(jù)是醫(yī)生及醫(yī)院出具的疾病診斷證明，也就是說，只要你依照保險公司要求提供關(guān)于這個病的診斷書及相關(guān)檢查報(bào)告，證明生病的被保險人發(fā)生了符合條款內(nèi)規(guī)定的重大疾病程度，就可以獲得理賠金了。并不需要提供發(fā)票什么的，而且重大疾病保險種其中有一部分只要確診就可以申請理賠，并不需要等到治療結(jié)束。而另一部分要求病情穩(wěn)定在一段時間以上才可以理賠，這點(diǎn)請予以注意。