武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

基本信息

武政規(guī)[2009]10號(hào)

各區(qū)人民政府，市人民政府各部門:

經(jīng)研究，現(xiàn)將《武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

二〇〇九年九月十六日

武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

第一章總則

第一條 為切實(shí)保障武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)[2008)119號(hào))、《省人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的意見》(鄂政辦發(fā)(2009)21號(hào))和本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)政策規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 按照國(guó)務(wù)院和省、市人民政府關(guān)于建立居民醫(yī)保制度的總體要求，堅(jiān)持自愿原則，將大學(xué)生納入居民醫(yī)保范圍;通過完善醫(yī)療保障資金籌集機(jī)制和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，重點(diǎn)保障住院和門診大病等基本醫(yī)療需求，兼顧普通門診，逐步提高保障水平。

第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)，各類全日制普通高等學(xué)校(含民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、分校、高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院)及科研院所(以下統(tǒng)稱高校科研院所)中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科學(xué)生、全日制研究生(以下統(tǒng)稱大學(xué)生)，按照本實(shí)施細(xì)則規(guī)定參加居民醫(yī)保(以下簡(jiǎn)稱參保)。

第四條 人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)大學(xué)生參保的組織實(shí)施和管理工作。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)經(jīng)辦大學(xué)生參保日常業(yè)務(wù)工作。

各高校科研院所應(yīng)當(dāng)明確具體機(jī)構(gòu)，做好大學(xué)生參保登記、繳費(fèi)以及普通門診管理工作。

有關(guān)高校科研院所應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和省文件要求，繼續(xù)做好大學(xué)生日常醫(yī)療工作。

各區(qū)人民政府及財(cái)政、地稅、教育、民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)等有關(guān)部門和單位應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，共同做好大學(xué)生參保的相關(guān)工作。

第二章基金籌集

第五條 大學(xué)生居民醫(yī)保基金(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保基金)主要由個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助資金和基金利息構(gòu)成。

第六條 大學(xué)生參保籌資水平為每人每年120元，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。

(一)大學(xué)生個(gè)人每人每年繳納20元，有條件的高校科研院所可對(duì)其繳費(fèi)給予補(bǔ)助。

(二)政府補(bǔ)助每人每年100元，按照高校科研院所隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政按照一定的比例負(fù)責(zé)安排:部屬高校科研院所由中央財(cái)政按每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，省屬高校科研院所(含民辦高校、獨(dú)立學(xué)院)由中央財(cái)政、省財(cái)政、市財(cái)政分別按每人每年40元、50元、10元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，市屬高校科研院所由中央財(cái)政、省財(cái)政和市財(cái)政分別按每人每年40元、20元和40元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。

第三章參保繳費(fèi)

第七條 各高校科研院所作為一個(gè)參保單位整體參保，并配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好參保登記業(yè)務(wù)工作。

第八條 大學(xué)生須攜帶身份證、學(xué)生證及其復(fù)印件在本校辦理參保登記手續(xù)。 ·

第九條 參保登記的信息上報(bào)、審核與確認(rèn)等業(yè)務(wù)實(shí)行網(wǎng)上辦理，高校科研院所應(yīng)當(dāng)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通。

第十條 大學(xué)生居民醫(yī)保費(fèi)由地方稅務(wù)部門征收，高校科研院所代收代繳。

參保大學(xué)生每年繳費(fèi)一次，繳費(fèi)期限為每年的9月1日至10月31 日。

第十一條 大學(xué)生在10月31日后入學(xué)、轉(zhuǎn)學(xué)或者退學(xué)的，各高校應(yīng)當(dāng)在1個(gè)月內(nèi)為其辦理補(bǔ)充登記或者注銷登記、繳費(fèi)手續(xù)。

大學(xué)生發(fā)生轉(zhuǎn)學(xué)、退學(xué)等情形時(shí)，所繳納的居民醫(yī)保費(fèi)不予退還。

第四章保障待遇

第十二條 醫(yī)保基金用于支付參保大學(xué)生符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)、在門診治療重癥疾病醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)。

大學(xué)生在門診治療重癥疾病的病種范圍執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定。

各高校科研院所負(fù)責(zé)為本校(院所)大學(xué)生在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理在門診治療重癥疾病手續(xù)。

第十三條 建立大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌制度。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照高校科研院所參保大學(xué)生人數(shù)和每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，將普通門診資金撥付給各高校科研院所包干使用。

各高校科研院所應(yīng)當(dāng)按照不低于70%的比例支付大學(xué)生普通門診醫(yī)療費(fèi)，并根據(jù)本校(院所)實(shí)際情況制定普通門診統(tǒng)籌管理辦法報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第十四條 醫(yī)保基金支付大學(xué)生在門診治療重癥疾病和住院醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行居民醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，但支付比例和年度最高支付限額執(zhí)行下列規(guī)定:

(一)大學(xué)生在門診治療重癥疾病的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金支付70%。

(二)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金的支付比例分別為:在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)保基金支付80%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)保基金支付70%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)保基金支付60%。

(三)大學(xué)生按照規(guī)定使用體內(nèi)置放材料、置換人工器官和血液制品的醫(yī)療費(fèi)用，屬國(guó)產(chǎn)的，醫(yī)保基金支付65%;屬進(jìn)口的，醫(yī)保基金支付50%。

(四)在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，醫(yī)保基金累計(jì)支付參保大學(xué)生符合規(guī)定的在門診治療重癥疾病和住院醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為10萬元。

第十五條 開展日常醫(yī)療高校科研院所的大學(xué)生參保后，若醫(yī)保基金支付醫(yī)療費(fèi)的比例和最高支付限額與高校科研院所原規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例和最高支付限額(包括公費(fèi)醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn))有差距的，高校科研院所應(yīng)當(dāng)通過日常醫(yī)療彌補(bǔ)差距。

民辦高校和獨(dú)立學(xué)院等沒有日常醫(yī)療財(cái)政撥款的高校，也應(yīng)當(dāng)積極創(chuàng)造條件，保障并逐步提高大學(xué)生醫(yī)療待遇。

第十六條 大學(xué)生居民醫(yī)保的保險(xiǎn)年度為參保當(dāng)年9月1日至次年8月31日(新生為參保當(dāng)年的注冊(cè)之日至次年8月31日)。

第十七條 大學(xué)生自注銷學(xué)籍次日起居民醫(yī)保待遇自行停止。

按照學(xué)籍管理規(guī)定 需辦理因病等休學(xué)手續(xù)的學(xué)生，在休學(xué)期間，學(xué)校(院所)為其統(tǒng)一辦理參保并及時(shí)繳費(fèi)的，可繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇。

第十八條 有下列情形之一的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付:

(一)在國(guó)外或者港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的;

(二)自殺、自殘的(精神病除外);

(三)因違法犯罪行為所致傷病的;

(四)交通事故、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任部分的;

(五)按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。

第五章就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算

第十九條 參保大學(xué)生就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。

將符合條件的高校科研院所醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。

第二十條 大學(xué)生普通門診應(yīng)當(dāng)在本校(院所)實(shí)施門診統(tǒng)籌的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

在門診治療重癥疾病的大學(xué)生應(yīng)當(dāng)在市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一所作為本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

大學(xué)生因病需要住院治療的，可在市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇就醫(yī)。

大學(xué)生應(yīng)當(dāng)持本人身份證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第二十一條 大學(xué)生因病情需要轉(zhuǎn)往城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須經(jīng)本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。除緊急搶救外，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

第二十二條 大學(xué)生在異地急診搶救住院，或者在實(shí)習(xí)、寒暑假、休學(xué)等不在校(院所)期間因病住院，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第二十三條 大學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療重癥疾病和住院，個(gè)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由大學(xué)生與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算。屬于醫(yī)保基金支付的部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十四條 大學(xué)生在異地或者在轉(zhuǎn)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，先由個(gè)人全額墊付住院醫(yī)療費(fèi)用，出院后3個(gè)月內(nèi)，由高校科研院所憑學(xué)生的住院費(fèi)用結(jié)算清單、發(fā)票單據(jù)等資料，集中到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。其中，大學(xué)生在實(shí)習(xí)、休學(xué)等不在校(院所)期間因病在異地住院的，應(yīng)當(dāng)附所屬高校科研院所出具的實(shí)習(xí)、休學(xué)證明。

第二十五條 大學(xué)生居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采取總額控制、

定額結(jié)算、項(xiàng)目審核、年度清算。

第六章基金管理

第二十六條 醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，封閉運(yùn)行，不得擠占挪用。

第二十七條 醫(yī)保基金的銀行計(jì)息執(zhí)行國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)基金計(jì)息的有關(guān)規(guī)定。

第二十八條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定建立醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和內(nèi)部審計(jì)制度，編制醫(yī)保基金的預(yù)、決算報(bào)告。

第二十九條 財(cái)政以及人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)督管理;審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)保基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì);衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過規(guī)范管理、優(yōu)化服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)保基金合理支出。

第三十條 根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和大學(xué)生醫(yī)療消費(fèi)需求，人力資源和社會(huì)保障部門可會(huì)同財(cái)政部門對(duì)大學(xué)生參保的籌資標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、普通門診資金標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等提出調(diào)整意見，并按規(guī)定程序報(bào)批后執(zhí)行。

第七章其他

第三十一條 城鄉(xiāng)低保家庭、重度殘疾大學(xué)生等家庭經(jīng)濟(jì)困難的大學(xué)生應(yīng)當(dāng)繳納的居民醫(yī)保費(fèi)和按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，通過高校科研院所日常醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療救助、家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生資助體系等多種途徑給予資助。

第三十二條 鼓勵(lì)大學(xué)生在參保的基礎(chǔ)上，按照自愿原則，通過參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種途徑，提高醫(yī)療保障水平。

第三十三條 一次性繳納了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的大學(xué)生在參保后，其在門診治療重癥疾病和住院的醫(yī)療費(fèi)用，先由醫(yī)保基金按規(guī)定支付，再由高校科研院所與商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)商，按協(xié)議規(guī)定對(duì)大學(xué)生自付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷。

第三十四條 有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和法律責(zé)任參照《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》執(zhí)行。

第三十五條 本實(shí)施細(xì)則由市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第三十六條 本實(shí)施細(xì)則自2009年9月1日起施行。[1]