醫(yī)療保險:醫(yī)院管理者參考

內(nèi)容簡介

本書闡述了第三方支付對醫(yī)療服務產(chǎn)生的影響及應對策略，并系統(tǒng)介紹了醫(yī)療保險費用支付、醫(yī)療保險監(jiān)督、醫(yī)院與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療費用控制、醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)如何適應和應對新的支付制度等。

目錄

第一章概論…………………………………………………1

第一節(jié)保險、社會保險與社會保障………………………………3

一、保險……………………………………………………………3

二、社會保險………………………………………………………4

三、社會保障………………………………………………………5

第二節(jié)醫(yī)療保險……………………………………………………5

一、醫(yī)療保險的定義和分類………………………………………5

二、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別………………………6

三、社會醫(yī)療保險與社會保險、社會保障的關(guān)系………………7

第三節(jié)醫(yī)療保險與醫(yī)療服務………………………………………7

一、醫(yī)療保險形式及其與醫(yī)療服務的關(guān)系………………………8

二、醫(yī)療保險系統(tǒng)與醫(yī)療服務系統(tǒng)的關(guān)系……………………10

三、第三方支付對醫(yī)療服務的影響……………………………11

四、醫(yī)療保險制度模式及其對醫(yī)療服務的影響………………13

五、我國醫(yī)療保險制度…………………………………………16

第四節(jié)醫(yī)院醫(yī)療保險管理………………………………………18

一、管理目標和任務……………………………………………18

二、管理理念……………………………………………………19

三、管理工具……………………………………………………19

第二章醫(yī)療保險費用支付…………………………………2l

第一節(jié)支付方式分類……………………………………………23

一、按支付主體分類……………………………………………23

二、按支付對象分類……………………………………………24

三、按支付內(nèi)容分類……………………………………………24

四、按支付時間分類……………………………………………25

第二節(jié)各類支付方式特點………………………………………26

一、需方支付方式………………………………………………26

二、供方支付方式………………………………………………29

第三節(jié)上海醫(yī)療保險支付方式…………………………………34

一、預算總額……………………………………………………35

二、單元費用指標………………………………………………36

三、服務量指標…………………………………………………37

四、單病種指標…………………………………………………38

五、醫(yī)療保險支付方式與醫(yī)院決策……………………………47

第三章醫(yī)療保險監(jiān)督…………………………………53

第一節(jié)醫(yī)療保險監(jiān)督概念、方法和內(nèi)容………………………55

一、醫(yī)療保險監(jiān)督的概念………………………………………55

二、醫(yī)療保險監(jiān)督的依據(jù)、形式和方法………………………55

三、醫(yī)療保險監(jiān)督的內(nèi)容………………………………………56

四、醫(yī)療保險監(jiān)督的結(jié)果………………………………………58

第二節(jié)醫(yī)療保險監(jiān)督相關(guān)概念…………………………………58

第三節(jié)醫(yī)院應對醫(yī)療保險監(jiān)督策略……………………………62

一、滿足醫(yī)療保險要求的醫(yī)院運行流程重組…………………62

二、信息系統(tǒng)接軌，建立基本結(jié)算平臺…………………………63

三、建立符合醫(yī)療保險政策要求的三基目錄字典庫…………64

四、完善疾病診斷、手術(shù)編碼字典庫…………………………7l

五、進行人員培訓，加強環(huán)節(jié)管理………………………………71

六、建立考核評估體系…………………………………………71

第四章醫(yī)院與醫(yī)療費用控制…………………………………77

第一節(jié)醫(yī)療費用增長的原因……………………………………79

一、醫(yī)療需求增加………………………………………………79

二、醫(yī)療服務成本增加…………………………………………81

第二節(jié)控制醫(yī)療費用增長的措施………………………………82

一、政府…………………………………………………………82

二、醫(yī)療保險管理機構(gòu)…………………………………………88

三、醫(yī)院…………………………………………………………90

第五章醫(yī)院與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)…………………….93

第一節(jié)醫(yī)院與醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡構(gòu)成…………………………96

一、基本設備組成………………………………………………96

二、前置機、路由器的功能及使用……………………………97

三、網(wǎng)絡使用注意事項…………………………………………98

第二節(jié)HIS與醫(yī)療保險相關(guān)的程序……………………………99

一、門診掛號程序………………………………………………101

二、住院登記程序………………………………………………102

三、住院收費程序………………………………………………103

四、報表程序……………………………………………………104

五、減負程序……………………………………………………104

第三節(jié)醫(yī)保專用程序操作………………………………………105

一、明細項目上傳和下載………………………………………105

二、網(wǎng)絡通信測試………………………………………………107

第四節(jié)信息系統(tǒng)異常情況及處理………………………………108

一、醫(yī)保病人，不能醫(yī)保結(jié)算…………………………………108

二、結(jié)算張冠李戴………………………………………………109

三、門診重復結(jié)算………………………………………………109

四、個保病人，歸人城保報表…………………………………110

第五節(jié)操作醫(yī)保卡注意事項……………………………………110

一、社會保障卡…………………………………………………110

二、白玉蘭卡(社會保障卡/醫(yī)療保險專用)…………………11l

附:某醫(yī)院信息系統(tǒng)故障應急預案……………………………111

第六章 醫(yī)院醫(yī)療保險運行環(huán)節(jié)管理…………………123

第一節(jié)掛 號…………………………………………………125

一、不同保險類型人群享受的醫(yī)療待遇范圍…………………125

二、不同保險類型人群享受的大病醫(yī)療待遇范圍……………126

三、不同保險類型人群使用的就醫(yī)憑證………………………129

四、就醫(yī)記錄冊…………………………………………………129

五、掛號環(huán)節(jié)易出現(xiàn)的問題及處理……………………………13l

第二節(jié)結(jié) 算…………………………………………………132

一、住院醫(yī)療費用支付…………………………………………132

二、大病醫(yī)療費用支付…………………………………………134

三、普通門急診醫(yī)療費用支付…………………………………135

四、醫(yī)療保險病人醫(yī)療費用分類………………………………136

五、特殊人群結(jié)算注意事項……………………………………137

六、結(jié)算環(huán)節(jié)易出現(xiàn)的問題及處理……………………………137

第三節(jié)減 負…………………………………………………139

一、精神病患者…………………………………………………139

二、尿毒癥透析和腎移植抗排異患者…………………………139

第四節(jié)人院手續(xù)辦理……………………………………………141

一、鎮(zhèn)保、個保處理……………………………………………142

二、重復出入院病人……………………………………………142

第七章 醫(yī)療保險醫(yī)院運行評估……………………-143

第一節(jié)數(shù)據(jù)變量…………………………………………………145

第二節(jié)數(shù)據(jù)來源…………………………………………………146

一、本地庫………………………………………………………146

二、上報庫………………………………………………………150

三、各種庫結(jié)構(gòu)說明……………………………………………152

第八章 醫(yī)院醫(yī)保辦的組織結(jié)構(gòu)及功能…………………199

第一節(jié)醫(yī)院醫(yī)保辦設置的必要性………………………………201

一、社會變革的要求……………………………………………201

二、自身管理的需要……………………………………………201

三、現(xiàn)有醫(yī)院組織缺乏相應的機構(gòu)……………………………202

第二節(jié)醫(yī)院醫(yī)保辦的任務與崗位設置…………………………204

一、醫(yī)療保險實施后醫(yī)院新增的工作內(nèi)容……………………204

二、完成以上工作需設置的崗位及崗位要求…………………207

第三節(jié)醫(yī)院醫(yī)保辦的設置模式及隸屬關(guān)系……………………211

一、醫(yī)院醫(yī)保辦的設置模式……………………………………211

二、醫(yī)院醫(yī)保辦的隸屬關(guān)系……………………………………212

第四節(jié)醫(yī)院醫(yī)保辦的功能………………………………………213

參考文獻……………………………………………………………215