長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

印發(fā)通知

長(zhǎng)沙市人民政府關(guān)于印發(fā)《長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的通知

長(zhǎng)政發(fā)〔2007〕37號(hào)各區(qū)、縣(市)人民政府，市直機(jī)關(guān)各單位:

現(xiàn)將《長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

長(zhǎng)沙市人民政府

二○○七年九月二十七日

正文內(nèi)容

長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

第一章 總則

第一條 為建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，政府引導(dǎo)、自愿參加、基本保障、責(zé)任分擔(dān)、以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主、財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)助、以收定支、收支平衡的原則籌集城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第三條 城鎮(zhèn)居民依照本辦法的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為本市不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(含未納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍的城區(qū)村民，以下簡(jiǎn)稱參保人員)，具體分為:

(一)中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童(以下簡(jiǎn)稱未成年人);

(二)年滿18周歲不滿60周歲年齡段的非從業(yè)居民(以下簡(jiǎn)稱非從業(yè)居民);

(三)60周歲及其以上的居民(以下簡(jiǎn)稱老年居民)。

第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

第五條 市、縣(市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第六條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)主要職責(zé):

(一)制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)配套辦法;

(二)會(huì)同有關(guān)部門(mén)審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理等情況進(jìn)行監(jiān)督;

(三)審定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格;

(四)對(duì)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度及有關(guān)配套辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

第七條 市、縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé):

(一)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集、管理和支付;

(二)縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集、管理和支付;

(三)編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，上報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表;

(四)負(fù)責(zé)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

第八條 區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)協(xié)助市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記的審核、匯總、上報(bào)等工作。

第九條 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)具體承辦本轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的入戶調(diào)查、接受申報(bào)、資格審查、登記、基礎(chǔ)信息錄入、變更和匯總上報(bào)等工作。

第十條 發(fā)展改革部門(mén)負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。

財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金的預(yù)算安排，并及時(shí)將補(bǔ)助資金撥付到位。

衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、公安、教育、審計(jì)、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管等部門(mén)按照各自的工作職責(zé)配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集和管理

第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。

第十二條 長(zhǎng)沙市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年為:

(一)未成年人80元，其中個(gè)人繳納40元，財(cái)政補(bǔ)助40元;非從業(yè)居民300元，其中個(gè)人繳納225元，財(cái)政補(bǔ)助75元;老年居民300元，其中個(gè)人繳納60元，財(cái)政補(bǔ)助240元。

(二)享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的人員:未成年人80元，其中個(gè)人繳納16元，財(cái)政補(bǔ)助64元;18周歲及其以上居民300元，其中個(gè)人繳納60元，財(cái)政補(bǔ)助240元;無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍(扶、撫)養(yǎng)義務(wù)人("三無(wú)"人員)的人員由財(cái)政全額補(bǔ)助。

(三)持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且殘疾等級(jí)為1-2級(jí)的殘疾人員:未成年人80元，其中個(gè)人繳納16元，財(cái)政補(bǔ)助64元;18周歲及其以上居民300元，其中個(gè)人繳納60元，財(cái)政補(bǔ)助240元。

各縣(市)籌資標(biāo)準(zhǔn)另行確定。

第十三條 參保人員屬于用人單位職工家屬，其個(gè)人和家庭應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工可用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金為其家屬繳納，用人單位對(duì)職工供養(yǎng)直系親屬參保繳費(fèi)可以補(bǔ)助，補(bǔ)助資金享受國(guó)家的稅收鼓勵(lì)政策。

第十四條 按照本辦法第十二條規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金、特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用財(cái)政補(bǔ)助資金，由市、區(qū)財(cái)政按4∶6的比例承擔(dān)，在預(yù)算內(nèi)核撥;市、縣(市)財(cái)政分別承擔(dān)的比例另行規(guī)定。

第十五條 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療費(fèi)用的需要，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌資標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)可作相應(yīng)調(diào)整。

第十六條 提倡和鼓勵(lì)社會(huì)各界捐助，支持發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。

第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下四部分組成:

(一)城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)財(cái)政補(bǔ)助的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入;

(四)其他渠道籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十八條 參保人員每年11月30日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

為充分發(fā)揮城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)統(tǒng)籌和互濟(jì)作用，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不退費(fèi)、不轉(zhuǎn)移。

第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)設(shè)賬，單獨(dú)核算，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。

第二十一條 本辦法實(shí)施之日起180天內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員從繳費(fèi)的下月起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。本辦法實(shí)施之日起180天后參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，從繳費(fèi)的下月起的3個(gè)月后享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十二條 參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員共同負(fù)擔(dān)。

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級(jí)醫(yī)院800元，二級(jí)醫(yī)院500元，一級(jí)醫(yī)院300元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)100元。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)最高支付限額，未成年人為70000元(包括特殊病種門(mén)診和意外傷害門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用)，非從業(yè)居民、老年居民為30000元。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，連續(xù)繳費(fèi)滿五年的，其住院報(bào)銷比例每年提高2%，提高比例最多不超過(guò)10%。

第二十四條 已參保人員未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從下月起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)的，從補(bǔ)足欠費(fèi)的下月起恢復(fù)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān)。逾期3個(gè)月未繳費(fèi)，從繳費(fèi)的下月起的3個(gè)月后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十五條 參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員個(gè)人按以下標(biāo)準(zhǔn)和比例承擔(dān):

(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個(gè)人自負(fù);

(二)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人共同承擔(dān):

一級(jí)醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))基金支付65%，個(gè)人自負(fù)35%;

二級(jí)醫(yī)院基金支付50%，個(gè)人自負(fù)50%;

三級(jí)醫(yī)院基金支付40%，個(gè)人自負(fù)60%。

最高支付限額以上的部分，由個(gè)人自負(fù)。

第二十六條 參保人員惡性腫瘤門(mén)診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異及免疫抑制特殊病種門(mén)診治療費(fèi)用，30000元以下部分按第二十五條規(guī)定的比例支付。30000元以上的部分，由個(gè)人自負(fù)。

第二十七條 未成年人發(fā)生意外傷害的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。

第二十八條 參保人員下列情形引起傷病就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:

(一)自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒;

(二)交通、醫(yī)療事故;

(三)工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù)或生育保險(xiǎn)支付范圍的;

(四)整形、整容;

(五)異地、出國(guó)、赴港、澳、臺(tái)地區(qū)醫(yī)療的;

(六)未經(jīng)批準(zhǔn)在非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;

(七)其他違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的。

第五章 參保和就醫(yī)管理

第二十九條 符合長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，在校學(xué)生以學(xué)校為單位參保，其他人員以家庭為單位持《戶口簿》、《居民身份證》等有效證件，到戶籍所在地的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的條件確定。

第三十一條 參保人員到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科交驗(yàn)本人《長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、居民身份證，經(jīng)審核后辦理住院手續(xù)，并預(yù)繳個(gè)人自負(fù)費(fèi)用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院手續(xù)時(shí)，應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員與住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第三十二條 參保人員住院確需轉(zhuǎn)院治療或急診搶救后住院治療的具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。

第三十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行規(guī)定》和《長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)暫行規(guī)定》。

第六章 附則

第三十四條 因重大疫情、災(zāi)情及重大事故所發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府另行安排資金解決。

第三十五條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十六條 本辦法自2007年10月1日起施行。