上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

對(duì)象范圍

上海搭建了統(tǒng)一的參保平臺(tái)，破除城鄉(xiāng)戶籍限制，未參加上海職工醫(yī)保等其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)的上海市民，不再區(qū)分城鎮(zhèn)戶籍和農(nóng)村戶籍，均可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

籌資標(biāo)準(zhǔn)

《辦法》明確，將繼續(xù)加大財(cái)政補(bǔ)助力度，提高了對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的總體籌資標(biāo)準(zhǔn)，特別是加大了對(duì)農(nóng)村居民的補(bǔ)助水平，從原來(lái)的人均籌資不足2000元提高到3000元以上，與城鎮(zhèn)居民保持一致。

同時(shí)統(tǒng)一了城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（詳情見表1）。為確保廣大農(nóng)村居民應(yīng)保盡保，各區(qū)縣政府及村集體經(jīng)濟(jì)將對(duì)農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)給予適當(dāng)補(bǔ)貼。對(duì)城鄉(xiāng)居民中的“低保”對(duì)象、重殘人員以及高齡老人，政府相關(guān)部門也對(duì)他們的個(gè)人繳費(fèi)部分給予統(tǒng)一的補(bǔ)助。

待遇水平

農(nóng)村居民住院費(fèi)用將不再設(shè)最高支付限額，原來(lái)新農(nóng)合住院費(fèi)用一旦超過12萬(wàn)元，就不能再結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)，而實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，超過12萬(wàn)元的住院費(fèi)用還可以按照規(guī)定比例結(jié)算。

農(nóng)村居民各級(jí)醫(yī)院的住院支付比例有所提高，特別是三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保支付比例比原來(lái)提高10％－20％，農(nóng)村居民進(jìn)城到大醫(yī)院看病的負(fù)擔(dān)減輕。

對(duì)城鄉(xiāng)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤放化療、部分精神病治療等四類疾病，規(guī)定可由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定再報(bào)銷50％。通過以上調(diào)整，與原來(lái)相比，農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷水平都超過了75％。

在門診方面，農(nóng)村居民取消了原5000元的封頂線，不設(shè)最高支付限額，城鎮(zhèn)居民一、二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保支付比例提高了5%，19-59歲城鎮(zhèn)居民的門診起付標(biāo)準(zhǔn)從原來(lái)的1000元下調(diào)到500元，降低了500元。同時(shí)，《辦法》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民在村衛(wèi)生室就醫(yī)，不再設(shè)起付線，醫(yī)保直接按80%的比例支付。與目前相比，無(wú)論是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)均有所減輕（詳情見表2）。

經(jīng)辦服務(wù)

2016年起，上海農(nóng)村居民也將實(shí)現(xiàn)持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算，農(nóng)村居民通過轉(zhuǎn)診到二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)將不再墊付醫(yī)療費(fèi)。全市1300多家村衛(wèi)生室全部納入醫(yī)保結(jié)算，村民們可以足不出村就近就醫(yī)。同時(shí)，開通村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診通道，方便農(nóng)村居民辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

在開展2016年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保登記參保受理工作之際，市醫(yī)保部門希望符合條件的居民在規(guī)定期限內(nèi)及時(shí)辦理登記參保手續(xù)，逾期參保將設(shè)置3個(gè)月等待期，等待期滿后方可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

辦法全文

一、原新農(nóng)合人員

2016年起，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度將于原本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并。我鎮(zhèn)原新農(nóng)合參保人員可以自愿選擇參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

1.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：城鄉(xiāng)居保的個(gè)人繳費(fèi)是按年齡段劃分，分為19-69歲和70歲及以上兩檔標(biāo)準(zhǔn)，分別是360元和340元。

2.門診醫(yī)療待遇與鎮(zhèn)保門急診統(tǒng)籌的待遇一致，取消原有的門急診5000的封頂線，不設(shè)最高支付限額。

3.住院醫(yī)療待遇：增設(shè)起付線，一級(jí)醫(yī)院50元/次，二級(jí)100元/次，三級(jí)300元/次。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的報(bào)銷比例分為59歲以下參保人員一級(jí)80%、二級(jí)75%、三級(jí)60%，60歲及以上人員一級(jí)90%、二級(jí)80%、三級(jí)70%。

4.就醫(yī)管理：參加城鄉(xiāng)居保的參保人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在社區(qū)衛(wèi)生中心(或一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))持卡就醫(yī)、結(jié)算。因病情需要轉(zhuǎn)往本市二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生中心(或一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))開具轉(zhuǎn)院?jiǎn)危D(zhuǎn)至二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，持卡結(jié)算。[1]

二、鎮(zhèn)保人員

繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變，醫(yī)療待遇稍有調(diào)整。59歲及以下人員的起付線從1000元降為500元。全體參保人員的一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例分別從65%，55%提高至70%和60%，增設(shè)村衛(wèi)生室。參保人員在村衛(wèi)生室發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)入起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為80%。[1]

三、居保人員

1.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：18歲及以下人員的個(gè)人繳費(fèi)從90元調(diào)整至100元，其他年齡段不變。

2.醫(yī)療待遇：59歲及以下人員的起付線從1000元降為500元。全體參保人員的一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例分別從65%，55%提高至70%和60%，增設(shè)村衛(wèi)生室。參保人員在村衛(wèi)生室發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)入起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為80%。59歲以下人員的二級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例從70%提高至75%。

關(guān)于參保登記工作，2016年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中登記繳費(fèi)地時(shí)間是2015年10月26日起至2015年12月25日止。(1)原新農(nóng)合人員：選擇參加城鄉(xiāng)居保的原新農(nóng)合人員，全部委托村、居工作人員上門登記參保，征收保費(fèi)。(2)鎮(zhèn)保人員：到鄰近的街道(鎮(zhèn))醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)辦理，帶好身份證、戶口本、社保卡(或醫(yī)保卡)及相關(guān)費(fèi)用。(3)居保人員：因各類參保對(duì)象需提供的資料各不相同，具體所需資料可撥打醫(yī)保咨詢電話962218或者朱家角鎮(zhèn)社保中心醫(yī)保點(diǎn)59240462問詢。[1]?