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團(tuán)意險拒賠案例：安防工人突發(fā)死亡 保險公司拒賠100萬！法院：必須賠！
團(tuán)體意外險，可能很多小伙伴會覺得很陌生，沒有聽過。而很多企業(yè)為了降低補(bǔ)償風(fēng)險，會給員工購買團(tuán)體意外險，比如建筑工人、安防工人等。今天小編就來分享一個案例：一安防公司為員工買了團(tuán)體意外險，員工發(fā)生呼吸心跳驟停死亡，保險公司會不會理賠？一起來看看。
真實(shí)案例
2017年4月，長沙某安防公司為其公司的員工在當(dāng)?shù)氐谋ｋU公司投保了兩份“團(tuán)體意外傷害險”，約定意外傷害保額是50萬。2018年2月，該安防公司的一名員工袁某在工作期間突然不省人事，在送往醫(yī)院搶救的路上死亡。根據(jù)醫(yī)院開具的死亡證明，袁某的死亡原因是呼吸心跳驟停。
發(fā)生事故后，安防公司一邊和袁某家屬取得聯(lián)系，一邊向保險公司申請理賠。為了獲得袁某的死亡原因，保險公司要求安防公司協(xié)調(diào)袁某的家屬進(jìn)行尸檢。但是袁某的家屬并不愿意配合尸檢，認(rèn)為保險公司沒有人性。
保險公司認(rèn)為家屬既然不同意尸檢，那么按照醫(yī)院，開具的死亡證明，袁某的死因是由于呼吸心跳驟停，所以保險公司認(rèn)為，這個屬于疾病死亡。而安保公司為員工購買的是意外險，而非疾病保險，所以保險公司拒賠。
由于安防公司和袁某的家屬已經(jīng)達(dá)成了協(xié)議賠償，理賠給袁某家屬100萬元的理賠金。所以演變成安防公司和保險公司之間的理賠糾紛。安防公司認(rèn)為袁某突然死亡就是屬于意外，而保險公司以呼吸心跳驟停屬于疾病死亡，不屬于團(tuán)體意外險的承保范圍，拒絕了理賠。
無奈之下，安防公司只能上訴到法院。在法庭上，安防公司和保險公司各執(zhí)一詞，保險公司認(rèn)為袁某“呼吸心跳驟停”屬于疾病死亡，安防公司則認(rèn)為是“意外”。最終，法院認(rèn)為，呼吸心跳驟停的死因可以是疾病，也可能是意外造成的。并且保險的免責(zé)條款李某沒有將這條列入免責(zé)條款。所以保險公司僅僅因?yàn)檫@樣的原因拒賠理由不夠充分。所以，保險公司應(yīng)該按照合同理賠給安保公司，由于兩份保單，所以安保公司獲得了100萬的理賠金。
案例分析
袁某的死亡原因是“呼吸心臟驟停”，根據(jù)醫(yī)學(xué)的解釋，屬于猝死，而很多時候猝死屬于“推斷”，真正的死因需要進(jìn)行尸檢，由于家屬不配合尸檢，安保公司只能依靠打官司。
通常來說，被保人身故，團(tuán)體意外險的的理賠申請只能是被保人親屬，而不是投保公司。但是由于安保公司和袁某的家屬已經(jīng)簽署了相關(guān)的協(xié)議，所以安保公司可以向保險公司申請理賠。
一、什么是團(tuán)體意外險？
團(tuán)體意外險簡稱團(tuán)意，是以團(tuán)體的方式購買的意外險，這是很多企業(yè)都會為員工購買的一種險種，它能將風(fēng)險轉(zhuǎn)移給保險公司，一旦發(fā)生意外事故使得企業(yè)的損失最小，還能作為員工福利，體現(xiàn)企業(yè)的人性化管理，增加員工的歸屬感和向心力。
其實(shí)團(tuán)意險的責(zé)任比較簡單，也比較單一，方案也可以靈活的組合。常見的團(tuán)體意外傷害保險有建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險，這個是大家遇到比較多的，保的是建筑工人；還有學(xué)生保險，也是團(tuán)意險；公園景點(diǎn)的游客人身意外傷害保險等。
這些保險叫的名稱不一樣，但內(nèi)容大同小異。都是以團(tuán)體方式，投保的人身意外保險，而且保險責(zé)任給付方式和個人意外傷害保險是一樣的。由于意外傷害保險的保險費(fèi)率和被保險人年齡和健康沒有關(guān)系，而是取決于被保險人的職業(yè)。
還有航空意外傷害保險，包括旅游人身意外傷害保險，包括監(jiān)獄服刑人員的人身意外傷害保險。還有普通的，一些企業(yè)員工福利計劃等等，這些都屬于團(tuán)體意外傷害保險。 任何一個特定的團(tuán)體，只要符合承保條件，都可以承保團(tuán)體人身意外傷害保險，只要他是一個特定的團(tuán)體。
一個團(tuán)體的成員，從事風(fēng)險性質(zhì)相同或相近的工作，所以與人壽保險、健康險相比，意外傷害保險最有條件參加團(tuán)體形式來投保。
團(tuán)體意外險的優(yōu)點(diǎn)
1、人數(shù)靈活：最低3人或5人起就可以投保；
2、調(diào)整靈活：可增加、可替換，如：A員工離職了，來了B員工，可以直接將A替換為B員工，同類工種的話，不需要額外加錢；
3、保障時間靈活：可保障工作期間，也可保障24小時；
4、保障期限靈活：可保一年也可選擇保短期指定的時間段。
5、保額靈活：投保公司可根據(jù)各崗位的風(fēng)險等綜合考慮，靈活選擇保額（具體由職業(yè)類別及各保險公司風(fēng)控規(guī)則來確定）。
團(tuán)體意外險的保障責(zé)任和保投保事項(xiàng)
1、保障責(zé)任：死亡、傷殘、意外醫(yī)療、住院補(bǔ)貼；
2、投保事項(xiàng)
1、提供投保員工人數(shù)、職業(yè)或工種、保額需求或費(fèi)用預(yù)算等信息； 需填寫投保書、提供員工清單、通過現(xiàn)金或支票繳費(fèi)；
2、投保后被保險員工人數(shù)或工種發(fā)生變化，應(yīng)在指定時間內(nèi)書面通知保險公司，對相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行合同批改處理，避免因工作疏忽，造成不必要的理賠糾紛。
3、要明確指定受益人。
結(jié)語
企業(yè)之所以給員工投保團(tuán)意險，是由于團(tuán)意險成本低，團(tuán)意險可以說是企業(yè)給員工的一項(xiàng)福利。不管有沒有團(tuán)意險，每個人都應(yīng)該重視意外險的投保，同時也要注意它的免責(zé)條款！以免發(fā)生意外不理賠。好了，今天的案例就分享到這里，覺得有用別忘了點(diǎn)擊分享哦！
