保險公司的理賠流程詳解

保險業(yè)深受大多數(shù)保險消費者不喜歡的原因是保險業(yè)信息不對稱和賠償?shù)牟淮_定性。消費者不確定他們是否會購買了保險以后他們出險了會不會理賠，甚至一些消費者甚至對保險公司如何是理賠還不清楚。今天的文章是關(guān)于保險公司是如何理賠。

首先，我們先來看一個理賠流程圖：

為了便于理解，小編將拆分理賠的各種環(huán)節(jié)。

一、報案

首先一定要記住“限制法則”，并且盡快報告案例非常方便，無論是在線還是電話。

二、理賠材料

報案后，應(yīng)盡快準(zhǔn)備相應(yīng)的理賠材料。所有理賠情況下所需的材料是：身份證、銀行卡、保單、理賠申請書。但是，不同險種的略有不同，需要特定類型的保險：

意外險：

1、意外死亡：被保險人身份證明、被保險人戶籍注銷取消證書、反映受益人與被保險人證書之間的關(guān)系、保險單、被保險人列表或其他保險證書、死亡證明文件、死亡證明文件、根據(jù)保單協(xié)議或保險其他資料由該人根據(jù)情況提交； 

2、意外殘疾：除了醫(yī)院的病歷外，保險單、被保險人列表或其他保險憑證、是否需要確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、導(dǎo)致、傷害程度和其他證書和材料、殘疾程度評估； 

3、意外住院門診，基本醫(yī)療保險：醫(yī)院出具的門診病歷、診斷證書、出院證明書、轉(zhuǎn)移證明及相關(guān)檢查報告，在此寫一份病歷非常重要，因為它將作為參考意外險理賠。

醫(yī)療保險：

1、住院理賠信息準(zhǔn)備：保單、被保險人身份證明、醫(yī)生診斷證明、出院摘要、醫(yī)療費用收據(jù)、醫(yī)療費用結(jié)算明細(xì)清單（使用醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療保險）。 

2、門診病人理賠準(zhǔn)備的信息：病歷、各種檢查、治療、處方清單詳情、醫(yī)療費用結(jié)算發(fā)票。

重大疾病保險：

醫(yī)院診斷書、病歷（包含首診病歷）、原始收費憑證、處方、診斷證書、檢查檢測報告、住院證明和其他醫(yī)療相關(guān)資料，這些報告同時需加蓋醫(yī)療機構(gòu)的有效簽章。

三、調(diào)查和查勘

保險公司判斷理賠是否立案是根據(jù)以下幾個要素：

合同是否有效：忘記支付超過來年寬限期將導(dǎo)致合同無效。

是否在保障期限內(nèi)：很明白它在保障之后肯定不會丟失。

是否屬于保險標(biāo)的：人身傷害是一個人的生命、疾病或養(yǎng)老金，即理賠應(yīng)該符合保障的內(nèi)容。

事故的性質(zhì)應(yīng)該清楚：造成理賠風(fēng)險的原因是什么。

是否屬于保險責(zé)任范圍：例如，壽險，死了殘了才能賠，生病了去理賠肯定不行。

正式提交后，保險公司將進入核賠階段。 

四、核賠有哪些步驟呢？

定責(zé)：對于理賠數(shù)據(jù)識別、調(diào)查，審查索賠人的索賠并確定是否做出賠付或拒絕決定。

定損：統(tǒng)計損失金額，確定補償金額以及一般財產(chǎn)保險將經(jīng)歷的步驟。

調(diào)查結(jié)束后，賠付的結(jié)論正式發(fā)布。有兩種類型：

1、確定賠付。

補償型賠付：疾病、意外醫(yī)療等，損失多少報多少；

給付型賠付：死亡、津貼、重疾，保額多少賠多少。

2、拒絕賠付。

五、具體來說說保險公司是如何調(diào)查的？

購買健康保險的消費者，保險公司將調(diào)查您過去的病史。如何具體調(diào)查？ 

1、到社保或新的農(nóng)村合作醫(yī)療查詢記錄

所以社保卡最好不要刷。 

2、調(diào)查醫(yī)院記錄

保險公司根據(jù)醫(yī)療記錄信息、主訴（病歷內(nèi)容）、病歷記錄、治療狀況和醫(yī)療狀況等綜合分析您是否健康前保險。 

3、通過身份證檢索過去所有同行之間的理賠記錄

簡單地說保險公司相互通風(fēng)，不要看他們激烈的競爭，但在調(diào)查理賠時可以絕對真誠統(tǒng)一。 

4、 殺手锏，啟動調(diào)查公司或偵探機構(gòu)。

這一舉動非常厲害，業(yè)內(nèi)有一個傳說：幾年前，一家保險公司涉嫌欺詐保險案，警方最后斷定這是正常事故，終于找到了一個偵探調(diào)查這確實是一個騙局。警方都不得不服。

六、多久能收到理賠款？

“保險法”第二十三條明確規(guī)定，保險人收到被保險人的索賠或者受益人的賠償或者保險費的支付后，應(yīng)當(dāng)及時作出核查；如果情況復(fù)雜，應(yīng)在30天內(nèi)批準(zhǔn).....

.簡單案例更快，決定后，官方賠付通知將在3天內(nèi)發(fā)出，理賠付款將支付給帳戶銀行卡在10天內(nèi)。賠付的數(shù)量是不確定的，可以確定的金額將在60天內(nèi)丟失。不確定的后續(xù)復(fù)議（財產(chǎn)保險中的多重）。

完成上述步驟后，整個理賠流程基本上是就好了。所以說我們在選擇保險的時候一定要注意保險的合同以及保險的理賠流程，以免在未來出險的時候造成不必要的麻煩。