上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查實務(wù)

圖書信息

平裝: 242頁

正文語種: 簡體中文

開本: 32

條形碼: 9787532386895

尺寸: 20.2 x 13.8 x 1.2 cm

重量: 340 g

作者簡介

陳克涌，男，1946年生.江蘇南通市人，醫(yī)學(xué)學(xué)士、藥學(xué)碩士、高級工程師。早年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，現(xiàn)為上海市醫(yī)療保險局調(diào)研員、上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所所長。曾任上海市科學(xué)技術(shù)委員會農(nóng)醫(yī)處副處長、上海市醫(yī)療保險局定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理處處長，多年從事醫(yī)藥衛(wèi)生科技管理和醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作。

內(nèi)容簡介

《上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查實務(wù)》系統(tǒng)總結(jié)了上海市醫(yī)療保險改革10余年來的監(jiān)督管理經(jīng)驗，尤其是上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所成立5年來的監(jiān)督檢查實踐經(jīng)驗。共分督查實務(wù)篇、指導(dǎo)文件篇和常用文書篇等三大篇，分別對上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查實務(wù)、相關(guān)的指導(dǎo)文件及監(jiān)督檢查過程中常用的執(zhí)法文書作了詳細(xì)介紹。內(nèi)容豐富實用，可供從事醫(yī)療保險監(jiān)督檢查、醫(yī)藥衛(wèi)生管理以及相關(guān)教學(xué)和研究工作的人員參考使用。

目錄

督查實務(wù)篇

概論

醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的必要性與作用

醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的概念

醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的必要性

醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的作用

醫(yī)療保險監(jiān)督檢查體系

上海市醫(yī)療保險管理體系

上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查體系

醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的程序、內(nèi)容、分類及方法

監(jiān)督檢查程序

監(jiān)督檢查內(nèi)容

監(jiān)督檢查分類

監(jiān)督檢查的常用方法

處理種類

醫(yī)療保險監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要問題

定點(diǎn)零售藥店的主要問題

個人的主要問題

典型案例

阮某某販賣醫(yī)保藥品被判刑

鄭某某利用職務(wù)之便，侵蝕醫(yī)保基金被判刑

胡某某單獨(dú)和伙同他人詐騙醫(yī)保基金被判刑

冒用醫(yī)保卡住院被處罰

某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中止醫(yī)保關(guān)系

三家醫(yī)院聯(lián)手惡意分解住院被處罰

某醫(yī)院偽造病史、分解住院被處罰

某地段醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用被處罰

某藥店偽造處方被中止醫(yī)保關(guān)系

某藥店"以藥代藥"銷售處方藥品被處罰

醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的成效

積極穩(wěn)妥地開展門急診個人監(jiān)管審核工作

不斷深入地開展對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作

依靠社會力量，開展舉報獎勵工作

醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的難點(diǎn)與問題

現(xiàn)行醫(yī)保體制下對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的難點(diǎn)

現(xiàn)有醫(yī)保監(jiān)管手段對違規(guī)個人的監(jiān)管難點(diǎn)

現(xiàn)行的法律法規(guī)滯后，使提高監(jiān)督檢查力度存在困難

醫(yī)療保險監(jiān)督檢查中應(yīng)注意的問題

監(jiān)督檢查要講法制、講原則、講效率

監(jiān)督檢查要依靠三個方面的力量

監(jiān)督檢查要強(qiáng)調(diào)的三個事項

加強(qiáng)醫(yī)療保險監(jiān)督檢查的若干設(shè)想

加強(qiáng)宣傳工作

完善監(jiān)督管理體系

建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制

提高醫(yī)保監(jiān)督力度的配套政策

提高醫(yī)保監(jiān)督力度的操作方法

指導(dǎo)文件篇

基本醫(yī)療保險制度

上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法[2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布]

關(guān)于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)從事自由職業(yè)人員和個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保(2002)101號]

上海市人民政府關(guān)于印發(fā)《上海市小城鎮(zhèn)社會保險暫行辦法》的通知[滬府發(fā)(2003)65號]

基本醫(yī)療保險政策

診療項目、服務(wù)設(shè)施及用藥范圍管理

關(guān)于印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保(2001)156號]

關(guān)于本市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房床位收費(fèi)實行分等定價和醫(yī)保分類給付的通知(滬價費(fèi)(2003)025號]

關(guān)于印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險診療項目范圍管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保(2001)170號]

關(guān)于公布《上海市基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項目范圍》的通知(滬醫(yī)保(2002)31號]

關(guān)于本市基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用診療項目范圍、支付辦法及有關(guān)事項的通知[滬醫(yī)保(2003)108號]

關(guān)于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保(2002)18號]

關(guān)于規(guī)范本市基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)非處方藥醫(yī)保管理的通知[滬醫(yī)保(2005)29號]

關(guān)于印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄(2005年版)》的通知[滬醫(yī)保(2005)162爭]

關(guān)于下發(fā)《冠狀動脈疾病介入治療醫(yī)保約定服務(wù)規(guī)范》的通知[滬醫(yī)保(2005)107號]

關(guān)于造血干細(xì)胞移植治療醫(yī)療費(fèi)用納入本市基本醫(yī)療保險支付范圍及有關(guān)事項的通知[滬醫(yī)保(2006)85號]

關(guān)于計劃生育技術(shù)服務(wù)項目基本醫(yī)療保險支付有關(guān)問題的通知[滬醫(yī)保(2004)21號]

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理

關(guān)于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保(2002)10號]

關(guān)于印發(fā)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》的通知[滬醫(yī)保(2002)11號]

……

常用文書篇

后記