保險(xiǎn)理賠案例：交了4年保費(fèi)，為何出險(xiǎn)后，保險(xiǎn)公司拒賠

對(duì)于普通家庭而言，我們買(mǎi)保險(xiǎn)，為的就是能夠在疾病到來(lái)時(shí)，不為錢(qián)發(fā)愁，能夠有錢(qián)看病。尤其是在買(mǎi)了重疾險(xiǎn)之后，因?yàn)橹丶搽U(xiǎn)要比其他健康險(xiǎn)價(jià)格普遍更貴，而且繳費(fèi)時(shí)長(zhǎng)也更久。但萬(wàn)一買(mǎi)了重疾險(xiǎn)，生了病又被拒賠該怎么辦呢？

我相信大家應(yīng)該都想過(guò)這個(gè)問(wèn)題，那么接下來(lái)我就以前段時(shí)間發(fā)生的一場(chǎng)保險(xiǎn)案例，和大家聊聊，我們到底該注意哪些問(wèn)題，才能最大力度的獲取保險(xiǎn)理賠金。

01真實(shí)案例

2014年4月初，湖北市民陳女士在當(dāng)?shù)啬臣掖笮捅ｋU(xiǎn)公司買(mǎi)了一份重疾險(xiǎn)，保額5萬(wàn)，繳費(fèi)10年，一年3000元。合同簽訂后，陳女士每年都會(huì)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳納保費(fèi)。

就在陳女士交保費(fèi)的第4年，也就是2018年3月，陳女士工作期間突然暈倒，病發(fā)時(shí)全身抽搐，經(jīng)醫(yī)院診斷，陳女士所屬癥狀為“腦中風(fēng)”，屬于重疾險(xiǎn)的中輕癥賠付范圍。為了讓陳女士能夠盡快接受治療，丈夫李某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)賠償，但這申請(qǐng)書(shū)剛交上去沒(méi)多久，保險(xiǎn)公司就退了回來(lái)，并發(fā)來(lái)了一封“理賠申請(qǐng)未通過(guò)”的反饋書(shū)。

對(duì)于這樣的結(jié)果，李某心存不滿，認(rèn)為保險(xiǎn)公司這是在故意找茬。隨后便將保險(xiǎn)公司告上了法庭。

02案例分析

根據(jù)保險(xiǎn)公司表述，陳女士在2014年投保重疾險(xiǎn)之前，就曾因?yàn)?ldquo;子宮腫瘤、慢性宮頸炎”住院治療過(guò)，但在投保時(shí)，陳女士并沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明。而且陳女士當(dāng)時(shí)自己也是一名保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員，對(duì)于隱瞞過(guò)往病史等情況，應(yīng)該很清楚其重要性，所以保險(xiǎn)公司認(rèn)為，應(yīng)該按照合同規(guī)定，依法解除勞動(dòng)合同，并扣押保費(fèi)。

對(duì)于保險(xiǎn)公司的說(shuō)法，法院并不認(rèn)同，雖然陳女士確實(shí)存在帶病投保嫌疑，但根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定要求，自合同成立之日起，超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)該承擔(dān)賠付保險(xiǎn)理賠金的責(zé)任。

對(duì)于這件事情，我只能說(shuō)陳女士比較幸運(yùn)，成功的熬到了第4年才出險(xiǎn)，但在現(xiàn)實(shí)生活中，這種情況的案件理賠率其實(shí)很低，而且有些情況較為嚴(yán)重的，甚至還會(huì)觸犯法律。所以我們作為消費(fèi)者，一定要用正確的方式去投保。

另外，如果我們要想在購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)的時(shí)候，最大力度的獲取保險(xiǎn)理賠金，同樣也要牢記以下3個(gè)要點(diǎn)。

03購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)，千萬(wàn)牢記這3點(diǎn)

（1）買(mǎi)重疾險(xiǎn)，保額至關(guān)重要

像上述這種情況，陳女士雖然成功獲賠了，但她所得到的保險(xiǎn)金只有5萬(wàn)元。其實(shí)對(duì)于一場(chǎng)大病而言，5萬(wàn)元的保額根本起不到太大作用，也沒(méi)法解決我們的實(shí)際需求。所以保哥建議，我們?cè)谫?gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)的時(shí)候，保額一定要酌情選擇，不要太低也不要太高。

（2）理賠依據(jù)以合同條款為準(zhǔn)

絕大部分人在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)之后，都不會(huì)主動(dòng)去看合同條款。顯然這樣的做法是錯(cuò)誤的，事實(shí)上不管是什么保險(xiǎn)公司，理賠人員在處理案件時(shí)，都是根據(jù)合同條款進(jìn)行理賠。

所以多保魚(yú)建議，大家在理賠之前一定要花時(shí)間看清保險(xiǎn)合同，尤其是合同上的理賠條款。

（3）一定要如實(shí)告知

其實(shí)很多重疾險(xiǎn)理賠糾紛的起因，就是因?yàn)橥侗Ｈ宋慈鐚?shí)告知。如實(shí)告知是理賠門(mén)檻，有部分投保人總是抱著僥幸心理，認(rèn)為只要自己不說(shuō)，保險(xiǎn)公司就查不到。其實(shí)現(xiàn)在很多保險(xiǎn)公司都和醫(yī)院有合作，只要稍微在互聯(lián)網(wǎng)上一查，你的過(guò)往病例都能一覽無(wú)余。

一旦你的病情被查出有問(wèn)題，那就很有可能會(huì)遭到保險(xiǎn)拒賠。所以，大家在投保之前，一定要如實(shí)告知健康狀況。